Pathophysiologie

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Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (früher auch thrombotische thrombocytopenische Purpura) wird ebenso wie das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS, Morbus Gasser) als thrombotische Mikroangiopathie (TMP) bezeichnet. Diesen Krankheitsbildern liegt eine Störung des Blutflusses der Arteriolen und Kapillaren zugrunde. Nach heutigem Kenntnisstand ist für die TTP eine Störung der Zinkprotease ADAMTS13 ausschlaggebend. Die Protease spaltet den Von-Willebrand-Faktor (vWF), welcher essentiell für die Quervernetzung und das Anhaften der Blutplättchen an beschädigte Gefäßwände ist. Ab einer Verminderung der ADAMTS13-Aktivität unter 10 % bilden sich Thromben in den kleinsten Gefäßen des Körpers. Diese Thromben bestehen aus großen vWF-Multimeren und aktivierten Blutplättchen. Durch die Gefäßverschlüsse kommt es zur Ischämie der nachgeschalteten Gewebe. Ebenso werden die Erythrozyten durch die Gefäßverschlüsse mechanisch geschädigt und zerfallen im Sinn einer Hämolyse.

Man unterscheidet die erbliche Form und die erworbene Form der TTP. Die erbliche TTP kommt durch eine Mutation des für das ADAMTS-13 codierende Gen zustande. Es sind rund einhundert homozygote und compound-heterozygote Mutationen beschrieben welche die Aktivität der Metalloprotease reduzieren. Dabei korreliert die Ausprägung der Erkrankung mit der Restaktivität des Enzyms. Patienten mit einer Restaktivität von unter 10 % entwickeln eine TTP. Ein erster Erkrankungsgipfel ergibt sich vor dem fünften Lebensjahr. Ein zweite Häufung ergibt sich im Erwachsenenalter zwischen 20 und 40 Jahren. Es sind Patienten mit Mutationen beschrieben, die bis ins hohe Alter eine Restaktivität von 50 % aufweisen. Eine sichere Korrelation zwischen Genotyp und Erkrankungshäufigkeit und -schwere besteht jedoch nicht, so dass nach Genen gesucht wird, welche die Aktivität der ADAMTS-13-Protease modifizieren.

Die erworbene TTP ist eine Autoimmunerkrankung, bei welcher der Körper hemmende Antikörper gegen ADAMTS-13 bildet, welche im Blut nachweisbar sind und inaktive Immunkomplexe mit der Protease bilden. Bei der Mehrheit der Fälle sind es Antikörper der Klasse IgG. IgG4-Antikörper sind mit einem erhöhten Rezidivrisiko vergesellschaftet. Antikörper der Klasse IgA oder Antikörper der Subklasse IgG1 sind mit einer schlechteren Prognose assoziiert. Jeder Vierte bis jeder Zehnte Blutspender besitzt nicht-hemmende Antikörper gegen ADAMTS-13. Es wird ein Kontinuum von der Entwicklung nicht-hemmender in hemmende Antikörper angenommen, deren Ursache bis dato unklar bleibt. Asymptomatische Allelträger einer ADAMTS-13-Mutation besitzen ein erhöhtes Erkrankungsrisiko für eine erworbene TTP. Ebenso sind die MHC-II-Isotypen DRB1*11 und DRB1*04 mit einem höheren Risiko für eine Erkrankung vergesellschaftet.